התגלתה מחלה קשה והטיפול ממומן על ידי קופת החולים - האם מגיע גם כסף מהביטוח הפרטי?

אנשים שאובחנו עם מחלות קשות כמו סרטן, התקף לב או שבץ עשויים לקבל פיצוי כספי משמעותי מחברות ביטוח, גם אם קופת החולים מממנת את כל הטיפולים הרפואיים. ההבדל נעוץ בסוגי הביטוח השונים: ביטוח שיפוי מכסה הוצאות שהיו בפועל, בעוד ביטוח מחלות קשות משלם סכום קבוע מראש עם אבחון המחלה, ללא קשר לעלות הטיפול או מי שילם עליו. לדוגמה, אישה בת 50 שאובחנה עם מחלה קשה המוגדרת בפוליסת מחלות קשות שלה, עשויה לקבל סכום של 200 אלף שקל, גם אם כל הטיפולים מומנו על ידי קופת החולים. כספים אלו יכולים לשמש למטרות שונות, כגון השלמת הכנסה, טיפולים משלימים, עזרה בבית או התאמת דירה, והם משולמים בנוסף לקצבאות נכות מהביטוח הלאומי או מקרן הפנסיה.

חוק חוזה הביטוח קובע כי פוליסות המשולמות בסכום קבוע אינן כפופות לכללי כפל ביטוח, מה שמאפשר לאדם להחזיק בשתי פוליסות מחלות קשות ולקבל תשלום משתיהן. תקופת ההתיישנות לתביעת ביטוח מחלות קשות היא חמש שנים ממועד מקרה הביטוח בפוליסות שנרכשו או חודשו מ-25 בנובמבר 2020 ואילך, לעומת שלוש שנים בביטוחים אחרים. חשוב לדעת כי הגשת תביעה לחברת הביטוח אינה עוצרת את מניין ההתיישנות, אלא רק הגשת תביעה לבית המשפט.

לכל פוליסה יש רשימת מחלות מוגדרת והגדרות רפואיות ספציפיות, המשתנות בין חברות הביטוח. גידול סרטני בשלב מוקדם, למשל, עשוי לזכות רק בחלק מהסכום, והתקף לב נבחן לפי קריטריונים רפואיים מוגדרים. פוליסות שונות עשויות לשלם סכומים שונים עבור אותה אבחנה. בנוסף לסרטן, התקף לב ושבץ, הרשימות כוללות לעיתים מחלות כמו טרשת נפוצה, סוכרת נעורים ותרדמת. חלק מהפוליסות כוללות תקופות המתנה ספציפיות למחלות מסוימות, ותקופת אכשרה של 90 ימים מתחילת הביטוח, שאינה חלה בדרך כלל על תאונות. כמו כן, קיימת תקופת הישרדות של 14 ימים, שלאחריה משולם הפיצוי, ויש פוליסות שמוותרות על תנאי זה. גיל המבוטח משפיע גם הוא, כאשר חלק מהכיסויים מסתיימים בגיל 75, וסכום הביטוח עשוי לרדת בהדרגה מגיל 65. יש פוליסות המסתיימות לאחר תשלום אחד, בעוד אחרות משלמות גם על מחלה נוספת, לעיתים בסכום מופחת.

במקרה של גילוי סרטן בשלב מוקדם, פוליסות רבות משלמות תשלום חלקי, לרוב 10% עד 20% מסכום הביטוח, ולעיתים עם תקרה. סרטן שחוזר לאחר טיפול עשוי לזכות בתשלום נוסף רק אם עברו כחמש שנים ללא סימני מחלה. לפני הגשת תביעה, מומלץ לבדוק את סכום הביטוח המעודכן, את הגדרת המחלה ואת רשימת המסמכים הנדרשים, הכוללים בדרך כלל סיכום אשפוז, תשובת פתולוגיה ואבחנה של רופא מומחה. ניתן לבדוק את הפוליסות הקיימות דרך הר הביטוח של רשות שוק ההון.