בנג'מין באטן הישראלי: הראל הפסיקה לשלם גמלת סיעוד לבן 83 - כי "מצבו השתפר"
חברת הביטוח הראל הפסיקה לשלם גמלת סיעוד חודשית לקשיש בן 83, לאחר שכמעט שנתיים קיבל את התשלומים. הקשיש, שטוען כי מצבו לא השתפר, הגיש תביעה נגד החברה בטענה שהחלטתה אינה סבירה ואינה מתיישבת עם מצבו הרפואי.
הידיעה ב-5 שורות · תקציר של baba
- הראל הפסיקה לשלם גמלת סיעוד חודשית לקשיש בן 83 לאחר כשנתיים של תשלומים.
- הקשיש סבל מירידה משמעותית במצבו הבריאותי והתפקודי, ואף הוכר כסיעודי בשתי הערכות קודמות של החברה.
- החברה טוענת כי בבדיקה האחרונה נקבע שמצבו השתפר ואינו עומד עוד בהגדרת סיעודי.
- עורכי דינו של הקשיש טוענים כי מצבו לא השתפר והחלטת החברה אינה סבירה.
- הקשיש תובע את המשך התשלומים, החזר דמי ביטוח והוצאות משפט.
חברת הביטוח הראל הפסיקה לשלם גמלת סיעוד חודשית בסך 3,200 שקלים לקשיש בן 83, תושב קיבוץ בצפון, לאחר שכמעט שנתיים קיבל את התשלומים. על פי התביעה שהוגשה לבית משפט השלום בהרצליה, הקשיש, המבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי של קופת חולים כללית, סבל מירידה משמעותית במצבו הבריאותי והתפקודי בשנת 2024, עם בעיות אורתופדיות, סוכרת, סחרחורות, חולשה, חוסר יציבות ונפילות חוזרות, וכן אי שליטה על סוגרים. הערכת תלות של הביטוח הלאומי וכן שתי הערכות של אחיות מטעם הראל קבעו כי הוא זקוק לעזרה ברוב פעולות היומיום, והחברה החלה לשלם לו את הגמלה.
באפריל 2026, לאחר שתי בדיקות קודמות שקבעו כי הוא סיעודי, נבדק הקשיש שוב על ידי אחות מטעם הראל. הפעם נקבע כי הוא זקוק לעזרה רק בהלבשה וברחצה, ולכן אינו עומד עוד בהגדרת מצב סיעודי, והתשלומים הופסקו. עורכי דינו של הקשיש טוענים כי מצבו הרפואי והתפקודי לא השתפר באופן ממשי, וכי החלטת החברה אינה מתיישבת עם מצבו ואינה סבירה.
הקשיש תובע מהראל להשיב לו את תשלומי הסיעוד שהופסקו ולהמשיך לשלם אותם כל עוד מצבו הסיעודי נמשך, וכן דורש החזר של דמי ביטוח ששילם בתקופה שבה לטענתו היה זכאי לפטור, בתוספת הוצאות משפט ושכר טרחת עורכי דין. הראל מסרה בתגובה כי היא לומדת את כתב התביעה ותגיב בערכאות המתאימות, וכי היא פועלת באופן מקצועי ואחראי כגורם מתפעל של הפוליסה, אך לא תוכל להתייחס למקרה פרטני בשל חובת סודיות רפואית.