אותו קשיש, שתי הערכות תלות: ב-75% מהמקרים הביטוח הלאומי קובע רמה גבוהה מהקופה
מבקר המדינה חשף פערים משמעותיים בהערכות תלות לקשישים בין המוסד לביטוח לאומי לקופות החולים. השוואה של 10,523 זוגות בדיקות, שנערכו לאותם קשישים בטווח של עד 30 יום, מצאה כי הביטוח הלאומי קבע רמת סיעוד גבוהה יותר בממוצע ב-1.7 רמות מסולם של שש רמות, בהשוואה לקביעת קופת החולים. הפערים בולטים במיוחד במקרים בהם קופת החולים הגדירה את הקשיש כמתפקד עצמאית, כאשר במרבית המקרים הביטוח הלאומי קבע כי מדובר בקשיש סיעודי, לעיתים ברמה המזכה בגמלה חודשית של אלפי שקלים.
ההערכות בשתי הרשויות מתבססות על סולם כץ, המודד תפקודים יומיומיים וצורך בהשגחה. בעוד שבקופות החולים הבדיקה נעשית פנים אל פנים על ידי אנשי מקצוע, בביטוח הלאומי כ-97% מההערכות בשנת 2024 בוצעו על בסיס מסמכים רפואיים בלבד, וישראל היא המדינה היחידה ב-OECD המבצעת הערכות תלות באופן שיטתי ללא פגישה עם הנבדק.
הפערים בהערכות מובילים לעלויות עודפות משמעותיות למדינה, המוערכות בכ-9.5 מיליארד שקל בשנה. מספר הזכאים לגמלת סיעוד עלה באופן דרמטי בשנים האחרונות, וכתוצאה מכך גם ההוצאה הלאומית על סיעוד. מבקר המדינה ממליץ לצמצם את ביצוע הערכות התלות על פי מסמכים בלבד, והביטוח הלאומי בוחן אפשרויות להגברת הבדיקות הפרונטליות, שימוש בשיחות וידאו וכלי בינה מלאכותית.
במקביל, רשות שוק ההון מחייבת את חברות הביטוח להתייחס להערכות התלות של הביטוח הלאומי בעת אישור תביעות ביטוח סיעודי. הדבר עשוי להשפיע על תביעות שנדחו בעבר. קשישים המקבלים הערכות סותרות מוזמנים להגיש בקשת החמרה ולצרף את מסמכי הבדיקה מהקופה.
