ביטוח לאומי אישר את הקצבאות, הראל מסרבת לשלם: זו ההחלטה שהתקבלה

חברת הביטוח הראל נתבעת בבית משפט השלום בהרצליה על ידי מבוטח בן 79, לאחר שדחתה את תביעתו לקצבת סיעוד למרות שממצאים של רופאים מטעמה ושל המוסד לביטוח לאומי קבעו כי הוא אינו מסוגל לבצע ארבע פעולות יומיומיות בסיסיות. המבוטח, א', המתגורר בגבעתיים, סובל ממחלות לב, סוכרת, מחלת ריאות כרונית ובעיות אורתופדיות, ומצבו התדרדר משמעותית לאחר שעבר ניתוח להחלפת מפרק ירך באוגוסט 2025.

בעקבות התדרדרות מצבו, פנה א' להראל לקבלת קצבת סיעוד חודשית העולה על 11,000 שקלים. הראל שלחה רופאה מטעמה לבדיקת תפקודו, והרופאה קבעה כי הוא אינו עצמאי בארבע פעולות יומיומיות, ממצאים התומכים בזכאותו לקצבה מלאה על פי תנאי הפוליסות שברשותו. קביעות אלו נתמכו גם על ידי שתי הערכות תלות של המוסד לביטוח לאומי.

על אף ממצאי הרופאה, חברת הביטוח שלחה במכתב ביוני דחייה לתובע, בטענה כי חקירה סמויה שביצעה כחודש לפני הבדיקה הרפואית הראתה כי תפקודו טוב יותר. הראל הסתמכה על צילומים ומעקבים נקודתיים אלו כדי לדחות את התביעה, תוך התעלמות מהבדיקות הרפואיות הישירות.

באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד, הגיש הקשיש תביעה בסך כ-130,000 שקלים בגין תגמולי העבר, וכן דרישה להמשך תשלום שוטף וריבית בגין חוסר תום לב. עורך הדין אלמוג מתח ביקורת על התנהלות החברה, וטען כי קשה לקבל מצב שבו חברת ביטוח דוחה בדיקה של רופאיה לטובת מעקב סמוי, וכי הדבר מעורר חשש לשימוש בשיטת "מצליח" מול מבוטחים סיעודיים.