הר הביטוח מראה לכם את הפוליסות, ומסתיר בדיוק את החצי שיוצר את הכפל
שירות 'הר הביטוח', המיועד לרכז את כל פוליסות הביטוח של אדם, אינו מציג את תוכניות השב"ן של קופות החולים, ובכך מקשה על זיהוי תשלום כפול. כ-3.4 מיליון ישראלים, המהווים 37% מבעלי ביטוח בריאות ממלכתי, מחזיקים גם בביטוח בריאות פרטי, כאשר כ-95% מהם חברים גם בשב"ן. החפיפה המשמעותית ביותר היא בתחום הניתוחים, המהווה 40% עד 70% מעלות הפוליסה הפרטית. סעיף 56 לחוק חוזה הביטוח קובע כי בפוליסת שיפוי, התגמול מחזיר את המבוטח למצבו ערב האירוע, מה שמוביל לתשלום כפול במקום כיסוי כפול. סעיף 59, המסדיר ביטוח כפל, הוחרג במפורש מביטוח מחלה, ואין שיבוב בין חברות הביטוח לקופות החולים, למעט טיפולים יקרים בחו"ל.
ביטול פוליסה נכנס לתוקף תוך שלושה ימים, והמבוטח רשאי לבטל בכל עת. החזר רטרואקטיבי על פרמיות ששולמו נשמר למקרים חריגים, והכסף שכבר שולם נותר בידי חברת הביטוח. ביטול פוליסה עלול לייקר את החזרה אליה בעד 40%, שכן הוא שובר את הרצף הביטוחי ומחייב חיתום מחדש. מי שחלה בינתיים עלול לחזור בתנאים גרועים יותר. קיים חלון הצלה של 60 יום לביטול הביטול ושמירת הרצף, ואי-ניצולו מחייב התחלה מחדש. לעומת זאת, במעבר בין קופות חולים, הוותק נשמר למשך 90 יום, ואין חיתום רפואי, מה שמסביר מדוע ויתור על שב"ן מסוכן יותר מויתור על פוליסה פרטית.
החזרת צירוף לביטוח אוסרת על חברת ביטוח לצרף מבוטח לכיסוי שכבר קיים לו, אך הוראה זו חלה רק על מבוטחים חדשים. מבקר המדינה המליץ להרחיב את ההוראה גם למבוטחים קיימים. ממשק אוטומטי בין חברות הביטוח לקופות החולים פועל ומעודכן רבעונית לאיתור כפל. רפורמה שנכנסה לתוקף בשנה שעברה הוסיפה חובת הודעה מראש והעברה אוטומטית של מבוטחים. רשות שוק ההון העריכה בעבר את התשלום המיותר ב-760 מיליון שקל בשנה, אך מבקר המדינה קבע כי המידע שבידי הרשות חלקי.
הפוליסה הפרטית עדיפה בתחומי רפואת עיניים, גסטרואנטרולוגיה וכירורגיה פלסטית, וכן בהשתלות מחוץ לסל וטיפולים בחו"ל, ללא השתתפות עצמית או הגבלת ספקים. פוליסת 'משלים שב"ן' מובנית ללא חפיפה ומהווה אפשרות ראשונה לבחינה.
